京都大学医学部附属病院 iPS細胞臨床開発部 Division for iPS Cell Application Development

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京大病院の医師と患者さんの場合:疾患特異的iPS細胞研究での手続き書類の流れ

京大病院の医師と患者さんの場合:疾患特異的iPS細胞研究での手続き書類の流れ

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  • 同意書(資料1と資料8/資料2と資料8)、iPS細胞作成記録書(資料3)は、セットで管理部(小児科秘書室)へ、提出して下さい。同意書、iPS細胞作成記録書の両方が揃って、はじめてiPS細胞作成が可能となります。
  • iPS細胞作成に係わる診療は自由診療です。ドナーの方に診療費を負担いただかないように、資料5様式1と様式2(本院での診療費支払免除申請書)又は資料6(他院での診療費支払免除申請書)の書類を提出して頂くことで、iPS細胞作成に関する診療費を、研究費からお支払いすることが可能になりました。
    また、院外でのiPS細胞作成に係る診療においては、先方の「医療機関の了解のもと」、資料6(他院での診療費支払免除申請書)を該当の医療機関へ提出して下さい。
  • 資料5様式1と様式2の提出先 :京大病院医務課(iPS細胞臨床開発部担当者)
    5様式1と様式2の提出期限:ドナーの受診前日まで
  • 資料6の提出先 :院外の施設の担当者へご確認ください。
    資料6の提出期限:院外の施設の担当者へご確認ください。
  • 当院に、新来院患者としてiPS細胞外来を受診されることが発生した場合には、資料7(新来診療申込書)を、上記の資料5(本院での診療費支払免除申請書)とともに京大病院医務課(iPS細胞臨床開発部担当者)に提出して下さい。
ダウンロード 書類名 疾患特異的
iPS細胞
(末梢血より)
対照健常人
iPS細胞
資料1
資料8
患者さん・患者さん家族用同意書・撤回書(日)
(一般、遺伝子)
×
資料1-E
資料8-E
患者さん・患者さん家族用同意書・撤回書(英)
(一般、遺伝子)
×
資料2
資料8
対照健常人iPS細胞同意書・撤回書(日)
(一般、遺伝子)
×
資料2-E
資料8-E
対照健常人iPS細胞同意書・撤回書(英)
(一般、遺伝子)
×
資料3 iPS細胞作成記録書
資料5 本院での診療費支払免除申請書
(院内用)
※様式1、様式2、作成フローが1つのファイルにあります。
資料6 他院での診療費支払免除申請書
(院外用)
適宜 適宜
資料7 新来診療申込書 必要時 必要時
資料9 匿名化ID申込書
資料10 患者さん・患者さん家族への説明文書(日) ×
資料10-E 患者さん・患者さん家族への説明文書(英) ×
資料11 対照健常者として
研究にご協力頂く方への説明文書(日)
×
資料11-E 対照健常者として
研究にご協力頂く方への説明文書(英)
×
資料12 「ヒト疾患特異的iPS細胞を用いた
遺伝子解析研究」説明文書(日)
資料12-E 「ヒト疾患特異的iPS細胞を用いた
遺伝子解析研究」説明文書(英)
資料13 再符号化依頼表
(再度の匿名化)

※必要書類(資料1~12)は、倫理申請書-一般研究、ヒト遺伝子解析の後部にも添付されています。
※資料13は、疾患特異的iPS細胞/分化細胞の寄託、論文発表、外部機関への提供の際に必要です。

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